BIULETYN INFORMACJI PUBLICZNEJ URZĘDU MIASTA I GMINY W DOBRZYNIU NAD WISŁĄ

• Prawo lokalne »
• Zarządzenia »
• Zarządzenia 2012 »
• ZARZĄDZENIE NR OR.0050.62.2012 BURMISTRZA MIASTA I GMINY DOBRZYŃ NAD WISŁĄ z dnia 31 października 2012 r. »

 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr OR.0050.62.2012

Burmistrza Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą

z dnia 31 października 2012 r.

…………………………………………

              (imię i nazwisko)

………………………………………..

………………………………………..

                    (adres)

Burmistrz Miasta i Gminy

Dobrzyń nad Wisłą

ul. Szkolna1

87-610 Dobrzyń nad Wisłą

Wniosek o udostępnienie kopii lub wydruku aktu normatywnego

lub innego aktu prawnego

Na podstawie art. 28a ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 197 poz. 1172 ze zm.)

wnoszę o udostępnienie kserokopii, wydruku lub skanu aktu normatywnego lub innego aktu prawnego*:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Sposób udostępnienia aktu normatywnego lub innego aktu prawnego w formie kserokopii lub

wydruku i formacie (właściwe zaznaczyć):

[ ] A4 jednostronnie czarno-biały

[ ] A4 dwustronnie czarno-biały

[ ] A4 jednostronnie kolorowy

[ ] A4 dwustronnie kolorowy

[ ] A3 jednostronnie czarno-biały

[ ] A3 dwustronnie czarno-biały

[ ] A3 jednostronnie kolorowy

[ ] A3 dwustronnie kolorowy

Sposób udostępniania aktu normatywnego lub innego aktu prawnego w formie elektronicznej:

[ ] skan jednostronnego dokumentu A4

[ ] skan dwustronnego dokumentu A4

[ ] skan jednostronnego dokumentu A3

[ ] skan dwustronnego dokumentu A3

oraz:

[ ] nagranie płyty CD-R

[ ] nagranie płyty DVD-R

[ ] wysłanie na adres e-mail ……………………………………………….**

1*Udostępnienie kopii, wydruków lub skanów aktów normatywnych lub innych aktów prawnych jest odpłatne zgodnie z art. 28a ww. ustawy.

** Przed zaznaczeniem tej opcji prosimy o upewnienie się, że Państwa serwer pocztowy odbiera przesyłki z dużymi załącznikami.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)

……………………………,                            ……………… ………………………………………

   (miejscowość, data)                                                             (podpis wnioskodawcy)