BIULETYN INFORMACJI PUBLICZNEJ URZĘDU MIASTA I GMINY W DOBRZYNIU NAD WISŁĄ

• Prawo lokalne »
• Uchwały Rady Miejskiej »
• Kadencja 2006-2010 »
• Rok 2008 »
• Uchwała Nr 14/97/08 »

WNIOSEK
do Komisji o przyznanie zapomogi z Funduszu Zdrowotnego

Część I

1.  Imię i nazwisko wnioskodawcy

..............................................................................................................

2.  Adres zamieszkania, telefon

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Proszę o udzielenie mi zapomogi z Funduszu Zdrowotnego z powodu:

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Część II

Oświadczam, że w ostatnich trzech miesiącach moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach:

1. Dochód wnioskodawcy                                       …………………………………………….…

2. Dochód współmałżonka i członków rodziny

   pozostających we wspólnym gospodarstwie

   domowym  

                                                                            …………………………………………….…

3. Razem dochód z 3 miesięcy                                .………………………………………………

4. Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie……………………………………....

Oświadczam, że z powyższego dochodu poza mną utrzymują się następujące osoby:

a/ …………………………………………………..

b/ …………………………………………………..

c/ …………………………………………………..

d/ …………………………………………………..

e/ …………………………………………………..

Oświadczam, że z tej formy pomocy korzystałem/am w roku ………………......…….

Prawidłowość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 247 § 1 kk). Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moim danych osobowych na potrzeby Funduszu Zdrowotnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1. …………………………………………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………………………

Zapomogę proszę przekazać na konto Nr ........................................................

w Banku : .............................................................................................

...............................................                 ..................................................
     (miejscowość, dnia)                                                    (podpis wnioskodawcy)

Część III

Adnotacja Komisji o przyznaniu/nie przyznaniu zapomogi:

1. Ocena wymogów formalnych wniosku: spełnia/nie spełnia

2. Po rozpatrzeniu wniosku Komisja proponuje przyznać zapomogę w wysokości

    ………………….…..      słownie złotych ……………………………………………........................…….

Nie przyznaje się zapomogi /uzasadnienie/

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

………………………  dnia ………………………………….

Podpisy członków Komisji                                        Zatwierdzam do wypłaty

• opublikował: brak informacji

  data publikacji: 2008-08-21 12:06