WNIOSEK
do Komisji o przyznanie zapomogi z Funduszu Zdrowotnego
Część I
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy
..............................................................................................................
2. Adres zamieszkania, telefon
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Proszę o udzielenie mi zapomogi z Funduszu Zdrowotnego z powodu:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Część II
Oświadczam, że w ostatnich trzech miesiącach moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach:
1. Dochód wnioskodawcy …………………………………………….…
2. Dochód współmałżonka i członków rodziny
pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
…………………………………………….…
3. Razem dochód z 3 miesięcy .………………………………………………
4. Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie……………………………………....
Oświadczam, że z powyższego dochodu poza mną utrzymują się następujące osoby:
a/ …………………………………………………..
b/ …………………………………………………..
c/ …………………………………………………..
d/ …………………………………………………..
e/ …………………………………………………..
Oświadczam, że z tej formy pomocy korzystałem/am w roku ………………......…….
Prawidłowość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 247 § 1 kk). Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moim danych osobowych na potrzeby Funduszu Zdrowotnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)
W załączeniu do wniosku przedkładam:
Zapomogę proszę przekazać na konto Nr ........................................................
w Banku : .............................................................................................
............................................... ..................................................
(miejscowość, dnia) (podpis wnioskodawcy)
Część III
Adnotacja Komisji o przyznaniu/nie przyznaniu zapomogi:
1. Ocena wymogów formalnych wniosku: spełnia/nie spełnia
2. Po rozpatrzeniu wniosku Komisja proponuje przyznać zapomogę w wysokości
………………….….. słownie złotych ……………………………………………........................…….
Nie przyznaje się zapomogi /uzasadnienie/
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
……………………… dnia ………………………………….
Podpisy członków Komisji Zatwierdzam do wypłaty