Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 19/08
…………………………………………………………….
pieczęć wnioskodawcy

KOREKTA ZAKRESU RZECZOWEGO I FINANSOWEGO ZADANIA. ZAKTUALIZOWANY KOSZTORYS I HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA

Dotycząca otwartego konkursu ofert: na realizację zadania w zakresie wspierania rozwoju sportu kwalifikowanego na terenie Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą w 2008 roku.

tytuł zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa projektu)

skorygowany całkowity koszt zadania (w zł)                   …………………………………………
w tym wysokość dotacji (w zł)                                    …………………………………………               
w tym wysokość środków własnych i z innych źródeł (źródeł zł)  …………………………………………

Źródło finansowania	zł	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł Oraz wpłaty i opłaty adresatów,

-z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania	zł			
OGÓŁEM		100%	

2. Skorygowany kosztorys ze względu na źródło finansowania

1. Skorygowany kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

l.p.	Rodzaj kosztów	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	Z tego z Wnioskowanej dotacji (w zł)	Z tego z finansowanych środków własnych i z innych źródeł oraz wpłat i opłat
adresatów (w zł)	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
OGÓŁEM				

Terminy/okresy realizacji poszczególnych działań	Nazwa działań / rodzaj prac	Liczbowe określenie skali działań	

			

			

3. Skorygowany harmonogram rzeczowy zadania:

4. Dokonane zmiany w zakresie merytorycznym zadania:

5. Inne ewentualne zmiany (termin, konto, osoby uprawnione itp.)

……………………………………………………..                             …………………………………………
Miejsce i data sporządzenia korekty	pieczęcie i podpisy osób uprawnionych ze
strony wnioskodawcy

…………………………………………………….
podpisy komisji
…………………………………………
zatwierdzenie przez Burmistrza

W przypadku braku pieczęci, należy złożyć czytelny podpis oraz wpisać funkcje pełnioną w organizacji.