Nazwisko i Imię, stanowisko

Protokół

Przyjęcia na stan majątkowy do użytku służbowego telefonu komórkowego wraz z ładowarką, instrukcją obsługi i słuchawkami.
-	typ:
-	nr telefonu :
-	nr seryjny telefonu:
-	nr IMEI telefonu:
-	nr seryjny karty SIM :
-	PIN:
-	PUK:

Oświadczenie
Zobowiązuję się do należytej eksploatacji telefonu zgodnie z warunkami udzielonej gwarancji oraz zgodnie z instrukcją obsługi.
Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu telefonu wraz z dodatkowym wyposażeniem w terminie wskazanym przez Urząd Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą najpóźniej w dniu rozwiązania umowy o pracę.
Przyjmuję do wiadomości, że Urząd Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą będzie pokrywał koszty
miesięcznego limitu w wysokości	zł ( słownie:	) .
Oświadczam , że wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia należności za przekroczenie kwoty ustalonego limitu na rozmowy służbowe które traktowane jest jako wykorzystanie telefonu do celów prywatnych.

Pracodawca data i podpis,

Pracownik data i podpis