Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr OR.0050.62.2012
Burmistrza Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą
z dnia 31 października 2012 r.
…………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………..
………………………………………..
(adres)
Burmistrz Miasta i Gminy
Dobrzyń nad Wisłą
ul. Szkolna1
87-610 Dobrzyń nad Wisłą
Wniosek o udostępnienie kopii lub wydruku aktu normatywnego
lub innego aktu prawnego
Na podstawie art. 28a ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 197 poz. 1172 ze zm.)
wnoszę o udostępnienie kserokopii, wydruku lub skanu aktu normatywnego lub innego aktu prawnego*:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Sposób udostępnienia aktu normatywnego lub innego aktu prawnego w formie kserokopii lub
wydruku i formacie (właściwe zaznaczyć):
[ ] A4 jednostronnie czarno-biały
[ ] A4 dwustronnie czarno-biały
[ ] A4 jednostronnie kolorowy
[ ] A4 dwustronnie kolorowy
[ ] A3 jednostronnie czarno-biały
[ ] A3 dwustronnie czarno-biały
[ ] A3 jednostronnie kolorowy
[ ] A3 dwustronnie kolorowy
Sposób udostępniania aktu normatywnego lub innego aktu prawnego w formie elektronicznej:
[ ] skan jednostronnego dokumentu A4
[ ] skan dwustronnego dokumentu A4
[ ] skan jednostronnego dokumentu A3
[ ] skan dwustronnego dokumentu A3
oraz:
[ ] nagranie płyty CD-R
[ ] nagranie płyty DVD-R
[ ] wysłanie na adres e-mail ……………………………………………….**
1*Udostępnienie kopii, wydruków lub skanów aktów normatywnych lub innych aktów prawnych jest odpłatne zgodnie z art. 28a ww. ustawy.
** Przed zaznaczeniem tej opcji prosimy o upewnienie się, że Państwa serwer pocztowy odbiera przesyłki z dużymi załącznikami.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
……………………………, ……………… ………………………………………
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)